..: Šetření mimořádné události Moravany dokončeno :..

Ilustrační obrázek Praha - 26. září bylo dokončeno šetření mimořádné události srážky dvou vlaků v žst. Moravany, o které jsme již na stránkách magazínu ŽelPage informovali. Drážní inspekce, jakožto nezávislý vyšetřovací orgán, na dnešní tiskové konferenci zveřejnila výsledky šetření události a další podrobnosti týkající se této nehody, stejně jako následného průběhu vyšetřování. Úvodem lze říci, že byly stanoveny dva důvody, které byly hlavní příčinou umožňující vznik nehody. Avšak nebyl a snad ani nemohl být stanoven konkrétní viník. Jak DIČR dále dodává, šetření bylo zcela nezávislé, a to i přes určité politické tlaky ze stran dalších subjektů účastnících se řízení.

Dle zprávy o výsledcích šetření vydané DIČR byly bezprostředními příčinami mimořádné události:

  • Ztráta šuntu kolejového obvodu první staniční koleje žst. Moravany po příjezdu osobního vlaku Os 5011. Následkem popískovaní kolejnic byla porušena podmínka součinnosti drážních vozidel s kolejovými obvody, jmenovitě vozidlem 163.039-1 ČD. Jedná se o porušení §34 odst. 1 písm. i) vyhlášky 173/1995 Sb. v platném znění.
  • Dále reakce staničního zabezpečovacího zařízení ESA 11 na neočekávanou změnu informace o volnosti 1. staniční koleje.

Kromě toho bylo ve zprávě uvedeno několik doplňujících příčin, které však nejsou významné pro závěry šetření:

  • Nedostatky v údržbě lokomotiv řady 163 a příbuzných dopravce České dráhy a.s., kdy v rámci revizních postupů není vůbec kontrolována funkčnost vysokotlakových kaskádních ventilů pískovačů.
  • Hnací vozidla jmenovaných řad nemají instalován kontrolní mechanismus skutečného stavu funkčnosti pískovačů. Tj. není signalizováno, zdali se písek sype, či ne. Je signalizováno jen stisknutí tlačítka.
  • Drážní úřad ČR jako národní bezpečnostní úřad nearchivuje schvalovací dokumentaci. Dokumentace zařízení ESA 11 proto nemohla být poskytnuta pro potřeby šetření.

Na základě výsledků šetření této závažné nehody Drážní inspekce ČR vydala několik doporučení. Provozovatelům zařízení typu ESA 11 se doporučuje doplnit logiku lépe ošetřující stav volnosti koleje. DÚ ČR je doporučeno tuto funkcionalitu u podobných zařízení vyžadovat, a to jak u současných, tak nově schvalovaných. Provozovateli dráhy, SŽDC s. o., je doporučeno dovybavit hlavní tratě systémem zasílajícím signál „generální stop“. Provozovatelům lokomotivní řady 163 a konstrukčně podobných zabudovat skutečnou signalizaci stavu pískovače a provádět pravidelné revize pískovacího zařízení. Drážnímu úřadu bylo doporučeno archivovat schvalovací dokumentaci.

Ředitel Územního inspektorátu DI v Brně, Ing. Michal Miklenda, který se na vyšetřování podílel, zdůraznil, že vyšetřování bylo i přes jisté tlaky zcela nezávislé. Celý proces byl pod dozorem evropské organizace ERA (European Railway Agency), která je nejvyšším nezávislým arbitrem nad bezpečností železniční dopravy v Evropě; v ČR zastoupena právě Drážní inspekcí. Vyšetřování bylo nezávislé i přes snahu o ovlivňování ze strany výrobce ZZ, firmy AŽD Praha, a náměstka ministra dopravy, Ing. Vojtěcha Kocourka, kteří vyvíjeli konkrétní tlaky na průběh samotného vyšetřování události. DIČR po uzavření případu Moravany chystá soudní žalobu na ovlivňování vyšetřování. Podstatné množství důkazních materiálů bylo zpřístupněno také novinářům. Jan uvedl p. Miklenda, tlaky byly vyvíjeny na personální změny ve vyšetřovacím týmu DIČR, případně doporučovány tendenční závěry vyšetřování.

Na tiskové konferenci byli přítomni zástupci Federace strojvůdců ČR, kteří vyjádřili svůj souhlas s výsledkem vyšetřování a zároveň poděkovali za uznání neviny ze strany strojvůdce.

Zdroj: ŽP; Zpráva o výsledcích šetření příčin a okolností vzniku mimořádné události v Moravanech


Josef Petrák Poslat mail autorovi , Vítek_V | 2.10.2008 (17:02)
Související zprávyopen/close

Další z rubriky Nehody a mimořádnosti

Další z regionu Česká republika (celá)


  1 2 3 4 5 ... 10      Zpráv na stránku:   
registrovaný uživatel kuchi 
06.10.2008 (7:46)  
btw nevite jestli v Huline byl pri "zmizeni" pouzity spatny pisek nebo spravny?
registrovaný uživatel JB 
06.10.2008 (7:26)  
Spinne: Mimochodem, zdá se, že každý odbor DÚ funguje jinak. Od vozidel dokumentaci dostávají.
06.10.2008 (5:33)  
Chikatetsujin: Ono to s tím DÚ není zas tak doslova, protože DÚ nedostává jako podklady ke schválení/vydání průkazu způsobilosti zrovna ty doklady, které by si DI přála. Prakticky DÚ dává "razítka" na základě jiných "razítek".
06.10.2008 (2:35)  
Někteří stále nepochopili úlohu DI v tomto systému a její závěry. Jak sama DI uvedla, ona je vyšetřující orgán, proto se závěry týkají jen řady 163 a ESA-11 - tyto části se podílely na mimořádné události.

Logika velí, že stejný problém může být i jinde (jako že je), ale od toho je tu nejvyšší správní drážní orgán tedy Drážní úřad. Ten by na základě závěrečné zprávy měl posoudit.

- Zdali původní normy reflektují nové nálezy
- zdali vozidla vyhovují platným normám
- zdali zabzař vyhovuje platným normám

pokud vše vyhovuje normám, asi bude třeba normy změnit, protože je v nich bezpečnostní díra.

AŽD se odvolává na to, že jeho zařízení neselhalo, činilo podle norem a nedošlo k součinnosti s vozidlem. Jenže došlo ke srážce. Osobně tvrdím, že zabzař jako celek selhalo (nevím co jiného by to mělo být když je zelená na obsazenou kolej) vlivem okolností které dříve byly odborníky bagatelizovány.

(Když letadlu v bouřce uletí směrovka asi taky neřekneme, to letadlo je OK a podle norem, jen nespolupracovalo počasí, ale zjistíme kde se stala chyba a normy a dokumentaci podle nových nálezů upravíme, aby se to již neopakovalo.)

Nyní nastává zajímavý paradox. Taurusy, Pendolína a brzy jistě i 380 se dost pracně a draho ladí na mA, aby nááááhodou nezarušily KO a hle ono stačí stará dlouho schválená herka s pytlem písku a problém může být ještě horší. DÚ se jistě silně drbe na hlavě protože buď musí zajistit skálopevně šuntující vozidla (problém s adhezí a stejně se může něco podělat), zneschopnit KO jako spolehlivý detekční prostředek vzhledem k tomu, že u vozidel nelze zajistit 100% jistotu šuntu a nebo každý KO bude muset mít nějakou vytříbenější formu detekce jízdy vlaku než jen šuntuje/nešuntuje, tedy asi nějaká forma blokové podmínky.

Každopádně šokující jsou pro mě skutečnosti že:
- DÚ nearchivuje dokumentaci schálených zařízení
- výrobce neposkytuje podklady vyšetřujícímu orgánu
registrovaný uživatel Aleš Franc  mail  
05.10.2008 (22:18)  
[i]je to trochu smutne. z pravniho hlediska je asi na vine CD, ale vecnou zodpovednost maji podle me vsichni zucastneni - pocinaje AZD (vyroba systemu, jehoz bezpecna funkcnost je sporna), SZDC (pouzivani tohoto systemu), CD (pouzivani vozidel, ktera prilis piskuji).[/i]

Běžte se podívat do některé ze stanic , kudy projíždí a často stojí nákladní vlaky s pískem. Zjistíte , že z kolejiště těchto stanic by se daly za léta odebrat stovky , příp. tisíce kil písku , který se z těchto vagónů dostane ven.

Já se nemohu smířit s vyjádřením , že pouhopouhé tří kila písku v kolejišti stačí k tomu , aby zabezpečovací systém vykazoval tak fatální chyby.
Souhlasím s Vámi , že vina za tento případ jde na vrub takřka všem. Kdo vytvořil takové špatné normy , kdo tento systém vyrobil , kdo umožnil jeho zavedení do provozu a kdo jej za SŽDC objednává do dalších stanic.
Dle mého názoru DI došla ke správnému závěru , že funkce ESA je jednou s příčin nehody . Teď by měli odpovědní přemýšlet nad tím , jak tento systém vylepšit , aby se zítra neřešila další podobná nehoda.

DICR v tomto případu fandím , neboť jde proti pravé nefalšované mafii a připadá mi takřka jisté, že tato mafie by nejradši současnou DI rozprášila
05.10.2008 (21:55)  
Děkuji všem za objasnění.

K poslednímu příspěvku MZ:
Přečetl jsem si ho a hned potom jsem na jistých internetových novinách narazil na zprávu o srážce vlaku s autem. Samozřejmě nechyběla zmínka o účasti drážní inspekce. Vrátil jsem se k vaší větě: Chápu, že 55 zaměstnanců nemůže reálně zkontrolovat 750 provozovatelů dráhy a drážní dopravy a současně šetřit nehodové události.
Uvědomil jsem si, že Drážní inspekce se ve velkém množství případů zabývá srážkami motorových vozidel s vlakem nebo tramvají, což jsou vzhledem k příčině většinou záležitosti nedrážní. DI tedy do značné míry plní funkci vyšetřovacího orgánu i pro silniční dopravu.
Pokud je to na úkor řešení problémů drážních, pak je to asi špatně.
05.10.2008 (20:28)  
Joska Holibajda (3.10.) : nejde vůbec o to, kolik hnacích náprav budete mít zapojeno nebo pískováno. Když vyřadíte jeden podvozek (jednu motorovou skupinu), tak s tím vlakem pojedete taky. Případů, kdy stařičká bobinka jela z Košic do Prahy "na půl" jsou za ta léta stovky. Přes "kopec" na Střelnou se jezdilo s púchovskou malou jedničkou na postrku pravidelně, když bylo sucho tak se přes Jablunkov jelo bez "šťouchu". On každý strojvedoucí věděl, co si může dovolit a když náhodou prodloužil jízdní dobu, tak se dispečerák zdůvodnil tím, že lokomotiva jela na poloviční výkon ...
Tady jde o to, že tzv. skluzová ochrana u starších elektrických a motorových lokomotiv funguje zjednodušeně řečeno tak, že se porovnává napětí mezi trakčními motory, které závisí na otáčkách trakčního motoru, resp. dvojkolí. Když rozdíl napětí dosáhne určité hodnoty sepne tzv. skluzové relé. U lokomotiv z rodiny "peršinků" je na každé nápravě čidlo porovnávající počet otáček nápravy a když jsou otáčky rozdílné, tak elektronika "konstatuje" skluz. Proto musí mít kola všech náprav stejný průměr, resp. jsou dovoleny minimální tolerace v průměru kol jednotlivých dvojkolí.
Když dojde ke snížení adheze tak musíte pískovat pod první a třetí nápravu (u čtyřnápravových), aby se písek dostal i pod kola druhé / čtvrté nápravy. Pokud byste nepískoval pod první nápravu, ta by byla stále ve skluzu, resp. u "peršinkové rodiny" by skluzová ochrana by omezovala výkon tak, že byste se možná nerozjel na větším stoupání ani se samostatnou lokomotivou. Zejména při pokrytí kolejnic listím... Případů, kdy uvázl vlak na "listí" je dost, například na trati z Buben do Hostivic při průjezdu Stromovkou nebo čtvrtí "Ořechovka". I při pískování ... všech náprav ... nebo se tam zásadně prodloužila jízdní doba.

JB (3.10., 22:26) : ano máte pravdu, ale jaksi rozum velí něco jiného. Když si přečtu, co sama o sobě píše DI na svém webu, tak je předmětem činnosti zejména :
* zjišťování nedostatků ohrožujících bezpečnost (čili aktivní vyhledávání nedostatků tím, že šmejdím a šmejdím a hledám ....) a nacházím špatně umístěná návěstidla
* výkon státního dozoru ve věcech drah ...

takže DI podle mého názoru neplnila a neplní základní povinnosti. Chápu, že 55 zaměstnanců nemůže reálně zkontrolovat 750 provozovatelů dráhy a drážní dopravy a současně šetřit nehodové události.
Pokud jde o zpětnou platnost technické normy ve vztahu ke kolejovým vozidlům, tak ta vozidla procházejí pravidelnými dílenskými opravami, během nichž se provádějí modernizace a rekonstrukce - vozidlo se zpravidla rozebere na jednotlivé součástky a pak zase složí, takže by se prostě provozovateli drážního vozidla uložila povinnost v rámci dílenské opravy uvést vozidlo do technického stavu odpovídajícího novelizované normě, nejdéle do časového cyklu mezi dílenskými opravami. Položme si otázku - chceme bezpečnou železniční dopravu ? Pokud ano, tak se nelze spokojit v případě nehodové události s konstatováním, že vozidlo nevyhovuje novelizované normě ...
05.10.2008 (13:26)  
Teď mě napadá, že vlastně i zaručená šuntovací schopnost první nápravy může být nebezpečná.
Např. v Moravanech (teoreticky): osobní vlak jedoucí od Kostěnic sype písek pod druhou nápravu, takže první náprava spolehlivě ovlivňuje KO; ostatní nápravy ale nešuntují a zab.zař. je tedy nevidí. V okamžiku, kdy první náprava vjede na 1. staniční kolej, jsou výhybky na vjezdovém zhlaví vyhodnoceny jako volné a ESA staví předvolenou vl. cestu od Kostěnic na 3. kolej. Dojde tak k podhození konce Os vlaku.
To není jen problém předvolené cesty na ESE, indikace volnosti výhybek opravňuje ke stavění další cesty i výpravčího na staré reléovce.
Zrovna tak se může stát, že vlak, kterému šuntuje jen první náprava, z nějakého důvodu zastaví čelem těsně za hlavním návěstidlem. Bloková podmínka je splněna a úsek, v němž zůstal stát zbytek vlaku, je vyhodnocen jako volný. Předchozí návěstidlo tedy může svítit žlutě a pustit další vlak do obsazeného úseku.

Pokud tedy nějaká norma doporučuje pouze nesypat pod první nápravu, je to nedomyšlené i z hlediska bezpečnosti.
registrovaný uživatel taz 
05.10.2008 (12:44)  
Příjde mi v tom případě úsměvné doporučení "Provozovatelům lokomotivní řady 163 a konstrukčně podobných zabudovat skutečnou signalizaci stavu pískovače a provádět pravidelné revize pískovacího zařízení.",
- protože upravit je nutno vlastně všechna hnací vozidla česká, slovenská, protože jsou shodné konstrukce a všech dalších dopravců, která mají pískování.
- častější revize zřejmě zajistí naprosto bezporuchový provoz písečníků. Jistě to zajistí i čistší písek bez příměsí...

No to se na mne nezlobte, ale to bych radši upravil tu ESU... protože si myslím, že je tam proto aby podobné závady provozního charakteru odstranila. Nehledě na to, že odizolování vlaku může způsobit i mnoho jiných, nedrážních faktorů.
registrovaný uživatel JB 
05.10.2008 (11:54)  
To medd: Možná jste zprávu DI nečetl, ona totiž v podstatě říká to, co Vy; nemáte myslím velký důvod s ní polemizovat.
Že se diskuse soustředí na ZZ je dáno asi tím, že je to ta zajímavější část. Na lokomotivy bude nejspíš doplněn tlakový spínač a kontrolka se přepojí, aby ukazovala, že v pískování je tlakový vzduch.
DI nezjišťuje míru zavinění. Někdo se může cítit dotčen, to je přirozené, ale pokud zemřel člověk, mohou být zpochybněny i normy. Neměl byste nikomu zazlívat, že se tím zabývá.
  1 2 3 4 5 ... 10      Zpráv na stránku:   

Komentáře vyjadřují názory čtenářů.
Redakce nenese žádnou zodpovědnost za jejich obsah.

- dopisovatel nebo člen ŽP, - editor nebo admin ŽP

Přidat komentář
Komentáře mohou vkládat pouze registrovaní uživatelé.
Před vložením komentáře je nutné se buď přihlásit, nebo zaregistrovat.
Přihlášení
 
 
  
 
   Zaregistrovat

© 2001 - 2025 ŽelPage - správci


Info
informacni okenko